参加を希望するブロックと内容、参加方法をご選択ください。 会場参加は、定員に達し次第、受付終了とさせていただく場合がございますのでご了承ください。 印は必須項目となっております。カタカナ文字は、全角入力でお願いいたします。 参加を希望されるブロック 12月9日(土)石川県金沢市(東海・北陸ブロック) 【締切】12月8日(金)17時 パネルディスカッションのみ(オンライン参加) パネルディスカッションのみ(会場参加) パネルディスカッション+ワークショップ(会場参加) 氏名(ペンネームも可) 年代 選択してください 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 80代 90代以上 回答しない 性別 男性 女性 その他 回答しない メールアドレス ※ご登録のメールアドレスあてに開催1週間前頃を目安に、開催のご案内または視聴URLをお送りします。 メールアドレス(確認用) 電話番号 ※日中連絡がとれる番号をご記入ください。※基本的にはメールでのご連絡になりますが、メールがエラーになった場合等ご連絡させていただく場合があります。 お住まいの都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 回答しない お立場 選択してください ひきこもりに関心がある ひきこもり当事者・経験者 ひきこもり当事者のご家族 支援に携わっている(民間) 支援に携わっている(行政) 支援に携わっている(福祉) 支援に携わっている(医療) 支援に携わっている(教育) その他 回答しない 所属団体等 当イベントを知ったきっかけ 「ひきこもりVOICE STATION」のホームページ 新聞 チラシ テレビ番組 厚生労働省からの案内 自治体からの案内 友人・知人からの案内 ひきこもり支援団体等からの案内 団体名: 出演者からの案内 出演者名: YouTube LINE X(旧Twitter) Facebook Instagram なかまぁる telling withnews GLOBE+ その他 <個人情報の利用目的について> ご記入いただいた個人情報は、個人情報に関する法令等に基づき、本イベントの運営及び必要なご連絡に利用します。 また、今後のイベント情報やひきこもりVOICE STATIONの最新情報のご案内、サービス向上のためのアンケート等に利用させていただく場合がございます。 原則として、上記利用目的のみに使用し、ご本人の承諾なく第三者に提供することはございません。 確認しました ※ご記載もれがないかをご確認の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。 確認画面へ *お申込み後、自動返信メールにて「受付完了メール」が届きます。 お申込み当日に自動返信メールが届かない場合は、お問い合わせ先までメールにてお知らせください。 ひきこもりVOICE STATION 全国キャラバンのお申込みについてお問い合わせはこちら E-mail:info@hikikomori-voice-station.com