ひきこもりVOICE STATION　全国キャラバン
お申込みフォーム

1部　13：00～14：25　パネルディスカッション
2部　14：35～15：55　ワークショップ
（開催時間は変更する場合がございます。）

参加を希望するエリアと内容、参加方法をご選択ください。
1部のみ参加の方は会場参加またはオンライン視聴をご選択ください。
2部は会場参加のみで、オンラインでの参加はできません。
※会場参加は、定員に達し次第、受付終了とさせていただく場合がございますのでご了承ください。

参加を希望されるエリア

8月31日（土）愛知県名古屋市　【締切】8月30日（金）17時



9月7日（土）滋賀県大津市　【締切】9月6日（金）17時



9月28日（土）栃木県宇都宮市　【締切】9月27日（金）17時



10月6日（日）山形県山形市　【締切】10月4日（金）17時



10月19日（土）山口県山口市　【締切】10月18日（金）17時



11月2日（土）鹿児島県鹿児島市　【締切】11月1日（金）17時
氏名(ペンネームも可)
年代
性別
メールアドレス
※ご登録のメールアドレスあてに開催1週間前頃を目安に、開催のご案内または視聴URLをお送りします。
メールアドレス（確認用）
電話番号
※日中連絡がとれる番号をご記入ください。
※基本的にはメールでのご連絡になりますが、メールがエラーになった場合等ご連絡させていただく場合があります。
お住まいの都道府県
お立場
所属団体等
ご自身の活動やイベントなど
会場で共有したい情報
（会場参加予定の方のみ）
ワークショップ後に参加者同士で活動をアピールできる時間があります。希望される方はご記入ください。
※進行上、限られた方のみの発表になってしまう可能性があります。予めご了承ください。
当イベントを知ったきっかけ


団体名：
出演者名：


＜個人情報の利用目的について＞

ご記入いただいた個人情報は、個人情報に関する法令等に基づき、本イベントの運営及び必要なご連絡に利用します。
また、今後のイベント情報やひきこもりVOICE STATIONの最新情報のご案内、サービス向上のためのアンケート等に利用させていただく場合がございます。
原則として、上記利用目的のみに使用し、ご本人の承諾なく第三者に提供することはございません。

※ご記載もれがないかをご確認の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。


＊お申込み後、自動返信メールにて「受付完了メール」が届きます。
お申込み当日に自動返信メールが届かない場合は、お問い合わせ先までメールにてお知らせください。

ひきこもりVOICE STATION　全国キャラバンのお申込みについてお問い合わせはこちら
E-mail:info@hikikomori-voice-station.com